Наш адрес:
info
@
euro-service.ru
Наш телефон:
+7
(495)
789-46-19
Наш адрес:
142717, Московская обл., г. Видное, п. Развилка, тер. квартал 1,
влд. 7
О КОМПАНИИ
Миссия
Антикоррупционная политика
Комплаенс
Штат
Склад
ИТ-Технологии
Маркировка
Аналитика
Поставки
Логистика
Качество
Оценка условий труда
КАТАЛОГ
ПРОДВИЖЕНИЕ
Развитие бизнеса
ПАРТНЕРЫ
Аптечные сети
Экспорт
Клинические исследования
КОНТАКТЫ
Сотрудничество
Вакансии
Региональные представительства
Сообщение о побочных эффектах
Omnipharm
/
Сообщение о побочных эффектах
Сообщение о побочных эффектах
Фамилия Имя Отчество
*
E-mail
*
Ваша специальность
*
Врач
Фармацевт
Ветеринарный врач
Сотрудник здравоохранения
Пациент, родственник пациента
Другое
Сообщение о побочных эффектах:
Возраст пациента, у которого возникли побочные эффекты
*
Пол пациента
*
Мужской
Женский
Описание побочных эффектов, дата возникновения
*
Лекарственные препараты, которые, как Вы подозреваете, стали причиной возникновения побочных эффектов *
(название, лекарственная форма (например, таблетки, суспензии, раствор для инъекций, другое - указать), дозировка, способ применения, дата начала терапии)
*
Номер серии
*
Консультировались ли Вы с врачом или фармацевтом по поводу возникших побочных эффектов? Перестали ли Вы принимать лекарственный препарат? Исчезли ли побочные эффекты, когда (указать дату)?
*
Заболевания/показания, в связи с чем Вы принимаете/принимали этот лекарственный препарат
*
Перечислите, пожалуйста, все другие лекарственные препараты, которые Вы принимали в последнюю неделю до наступления побочного эффекта, в том числе препараты растительного происхождения, витамины, противозачаточные средства и т. д
*
Укажите, пожалуйста, имеющиеся у Вас аллергические реакции или хронические заболевания
*
Если Вы женщина, укажите, были ли Вы беременны/кормили ли грудью при приеме лекарственного препарата и возникновении побочного эффекта, укажите срок беременности.
Дополнительные вопросы/комментарии?
Защита от автоматического заполнения
Введите символы с картинки
*
Нажимая кнопку «Отправить», я даю свое согласие на обработку моих персональных данных, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 года №152-ФЗ «О персональных данных», на условиях и для целей, определенных в Согласии на обработку персональных данных
Ознакомьтесь с текстом по ссылке
Y
N
*
- обязательные поля