Профессиональный сервис по обеспечению учреждений Здравоохранения РФ высокоэффективными госпитальными лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения

Московская обл., Ленинский р-н, пос. Развилка, вл. 7
telephone icon8 (495) 789-46-19
* - обязательные для заполнения поля
Имя
Фамилия
Электронная почта *
Ваша специальность *
Сообщение о побочных эффектах
Возраст и пол пациента, у которого возникли побочные эффекты *
 
Описание побочных эффектов, дата возникновения *
Лекарственные препараты, которые, как Вы подозреваете, стали причиной возникновения побочных эффектов *
(название, лекарственная форма (например, таблетки, суспензии, раствор для инъекций, другое - указать), дозировка, способ применения, дата начала терапии)
Номер серии
Консультировались ли Вы с врачом или фармацевтом по поводу возникших побочных эффектов? Перестали ли Вы принимать лекарственный препарат? Исчезли ли побочные эффекты, когда (указать дату)? *
Заболевания/показания, в связи с чем Вы принимаете/принимали этот лекарственный препарат *
Перечислите, пожалуйста, все другие лекарственные препараты, которые Вы принимали в последнюю неделю до наступления побочного эффекта, в том числе препараты растительного происхождения, витамины, противозачаточные средства и т.д. *
Укажите, пожалуйста, имеющиеся у Вас аллергические реакции или хронические заболевания *
Если Вы женщина, укажите, были ли Вы беременны/кормили ли грудью при приеме лекарственного препарата и возникновении побочного эффекта, укажите срок беременности.
Дополнительные вопросы/комментарии?
Я согласен на следующее использование данной информации: изучение, анализ и передачу данных с целью обеспечения безопасности лекарственных средств.*
#fc3424 #5835a1 #1975f2 #2fc86b #fsmac9 #eef12086 #160714091915